令和　　　年　　　月　　　日

明誠学院高等学校長　様

スポーツ推薦　願書

※受験生・保護者が記入してください。

志　願　者	
ふりがな

氏　名

	
性　別

男　・　女	
	
生年月日	

平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生

	
希望する
運動種目	
部
	
現　在	
部	

希望するコース
	
コース　　　　　　　　　　類

（※特別進学コースの場合は「類」まで記入のこと）	

現住所	
〒　　　　　—　　　　　

（電話）　　　　　―　　　　　　　―

在籍中学校名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校
	
保　護　者	

保護者氏名	貴校のスポーツ推薦の出願条件を確認し、出願いたします。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

本人との続柄（　　　　　　）

以下は記入する必要はありません。

明誠学院高等学校　部顧問所見

                                        　　　　 顧問氏名　　　　　　　　　　　　　　印