令和　　　年　　　月　　　日
明誠学院高等学校長　様

芸術推薦　願書

※受験生・保護者が記入してください。

志　願　者	
ふりがな

氏　名
		
性　別

男　・　女	
	
生年月日	

平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生

	

希望する系	
特別芸術コース　　　　　　　　　　　　　　　系

吹奏楽系希望者は楽器名を記入

現住所	
〒　　　　　—　　　　　

（電話）　　　　　―　　　　　　　―

在籍中学校名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校
	
保　護　者	

保護者氏名
（自　署）	貴校の芸術推薦の出願条件を確認し、出願いたします。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人との続柄（　　　　　　）

以下は記入する必要はありません。

明誠学院高等学校　部顧問所見

                                        　　　　 顧問氏名